טעות טיפולית: רופאים שוברים את שתיקתם
הילד, בן תשעה חודשים, חסר מנוחה, הוא בוכה לעתים קרובות, האם מודאגת. הרופא הצעיר מקשיב ללב ולריאות, לא מוצא שום דבר בולט, רואה רק צוואר אדום - זה זמן שפעת. היא מאבחנת זיהום שפעת. למעשה, לילד יש שבר.
"אפילו היום אני מרגישה את הרוח של חרב דמוקלס מעלי", אומרת ויטוריה בראון, שעשתה פעם את האבחנה הלא נכונה כרופא צעיר. כיום היא פרופסור באוניברסיטת Charité בברלין - ואחת מ -17 רופאים אמיצים, אחיות ומטפלים העובדים חוברת "למידה מטעויות" של הברית למען בטיחות החולה לדבר בגלוי על טעויות הטיפול שלהם.
רוב האירועים נשמרים בסוד
בסביבות 17 מיליון טיפולים בבית החולים מבוצעים על ידי רופאים גרמנים מדי שנה. ב 560,000 מקרים אלה, רופא underrun טעות בטיפול, מעריך את הברית פעולה בטיחות החולה. אבל בדרך כלל התקריות מוסתרות - הרופאים חוששים להתלונן ולאבד את האמון של החולים. ורבים הרופאים עדיין לא רוצה להודות כי הם אינם בטוחים.
"איפה אנשים עובדים, טעויות לא ניתן להימנע"במיוחד כאשר לוקחים בחשבון את התהליכים המורכבים והמהירים של הרפואה המודרנית והסיעוד", כתבו בהקדמה של החוברת נשיא האיגוד הרפואי יורג-דיטריך הופה ומתיאס שרפה, יו"ר ארגון הפעולה, "הם רוצים לעודד רופאים ואחיות להודות בטעויות". איכות גבוהה ובטיחות של טיפול רפואי יכול להישמר רק בטווח הארוך, אם כל אחד מנסה בעקביות ללמוד מן טעויות מנע, נזק נזק כמעט.
חוסר זמן ואי הבנות
התיקים מבהירים, כי בשום אופן חוסר כשירות של מקצוע הרפואה אחראי על הטעויות. ליתר דיוק לעתים קרובות חוסר זמן ואי הבנות מאחורי זה, מנתח מספר כיצד הוא פעל על מגשר צעיר על הברך הלא נכונה - הצד הלא נכון צוין בהסכם הפעולה. אחות מתארת כיצד היא מתקנת צינורית בחולה מטריד עם טראכטומיה. היא צריכה להפסיק את עבודתה כדי לרוץ אל המטופל הבא. כשהיא חוזרת לאישה, היא ניסתה לתקן את הצינורית ונחנקת.
"מאז אותו אירוע, תמיד הגבתי על כל אדם, לוקח אותו ואת הצרכים שלו ברצינות, ואני לא נותן את עצמי להיות נתון ללחץ כלשהו", כותבת האחות. וגם המנתח למד מהאירוע עם הברך הלא נכונה. לפני הניתוח, הוא מסמן עכשיו את הברך כדי להיות מופעל עם עט שאינו מוחל - לפני שהחולה מקבל את ההרדמה שלו.
